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La gradation des soins au cœur de l’organisation de l’hôpital de demain

Par Mailyz Marchaland, le 24 septembre 2018

Le Président de la République, Emmanuel Macron, relayé par la ministre de la Santé, Agnès Buzyn, a présenté, le 18 septembre, la réforme du système de santé tant attendue. Intitulée Ma santé 2022 – Un engagement collectif, elle prône une réflexion autour de la gradation des soins pour organiser la… Read More

Le Président de la République, Emmanuel Macron, relayé par la ministre de la Santé, Agnès Buzyn, a présenté, le 18 septembre, la réforme du système de santé tant attendue. Intitulée Ma santé 2022 – Un engagement collectif, elle prône une réflexion autour de la gradation des soins pour organiser la réponse hospitalière et acte notamment la création des hôpitaux de proximité.

Trois niveaux de gradation

La réforme initiée par le Gouvernement entend reconfigurer l’offre de soins hospitalière autour de l’idée de gradation des soins. Elle définit trois principaux niveaux pour mieux coller aux besoins des patients dans les territoires :

  • les soins de proximité (médecine, ge?riatrie, re?adaptation…) ;
  • les soins spe?cialise?s (chirurgie, maternite?…) ;
  • les soins ultraspe?cialise?s ou plateaux techniques de pointe (greffes, maladies rares…).

Une trilogie qui fait office de référentiel. Autrement dit, chaque établissement devra, a? l’avenir, adapter son organisation en fonction du type de soins qu’il est à même d’offrir. Le tout en lien e?troit avec les professionnels de santé ambulatoires.

« Penser l’organisation en complémentarité? avec l’offre de soins de ville »

Cette approche a vocation à permettre aux patients d’accéder aux meilleurs soins en toute sécurité et à proximité de leur domicile mais également à favoriser des hospitalisations justifiées, plus courtes et plus efficientes avec des plateaux techniques moins nombreux mais plus performants.

Surtout, l’accent est mis sur le repositionnement et la revalorisation des soins hospitaliers de proximité. Pour cela, l’hôpital doit « penser son organisation et ses projets en complémentarité et en lien avec l’offre de soins de ville, avec l’offre de soins spe?cialise?s hospitaliers, les services d’hospitalisation a? domicile et avec le secteur médico-social de son territoire », explique le ministère de la Santé. Avec, à la clef, l’émergence « de véritables parcours de soins entre des activités de proximité et des activités spécialisées ».

500 hôpitaux de proximité en 2022

Nul n’est exclu ni exempté de ce rapprochement de terrain. Ainsi, ces missions de proximité concernent-elles les Centres hospitaliers et les CHU mais aussi, bien sûr, les plus petits e?tablissements qui ne disposent pas d’activite?s de chirurgie ni d’obste?trique. « Le renforcement de ces derniers, essentiels pour leur territoire et la coordination ville/ho?pital, passera notamment par la cre?ation d’une nouvelle cate?gorie, (celle) des ho?pitaux de proximite? », annonce le Gouvernement.

Ces e?tablissements, dont les premiers sont censés être labellisés en 2020, devraient être entre cinq et six-cents d’ici 2022. Leur champ de compétence est déjà acté :

  • activite?s de me?decine polyvalente, soins aux personnes a?ge?es, soins de suite et de re?adaptation ;
  • suivi des maladies chroniques les plus fre?quentes ;
  • consultations avance?es de spe?cialite?s me?dicales et chirurgicales avec le support des e?tablissements voisins ;
  • des plateaux techniques ouverts aux professionnels de sante? de ville (imagerie, biologie, et explorations) ou un acce?s organise? avec les e?tablissements voisins ;
  • des e?quipes mobiles de soins ;
  • des e?quipements de te?le?me?decine.

« Un financement adapte? aux spe?cificite?s de leurs missions »

Appelés à devenir des « lieux d’excellence pour la me?decine et pour le de?veloppement de l’exercice mixte entre ville et ho?pital », les hôpitaux de proximité verront, en gage de leur ouverture sur la ville, la participation de représentants des professionnels de santé de ville (regroupés au sein de Communautés professionnelles territoriales de santé – CPTS) a? leur Commission me?dicale d’e?tablissement (CME) et a? leur conseil de surveillance. Quant aux Groupements hospitaliers de territoire (GHT), ils devront leur garantir une gouvernance locale forte et reconnai?tre pleinement leur ro?le. Avec quel argent ? On n’en sait pas plus pour le moment si ce n’est que « le mode?le de financement sera adapte? aux spe?cificite?s de leurs missions ».

Ce qui est certain, en matière de financement, c’est que la tarification à l’activité (T2A) va être complétée et équilibrée par des modes de tarification au forfait privilégiant la qualité des prises en charge plutôt que la quantité, en particulier pour les maladies chroniques. Dès 2019, seront ainsi créés deux forfaits, l’un pour la prise en charge à l’hôpital du diabète, l’autre pour l’insuffisance rénale chronique. Le Gouvernement précise en outre que ces financements seront « élargis à partir de 2020 à d’autres pathologies et que cette démarche inclura par la suite la prise en charge en ville en vue d’une meilleure coordination ville-hôpital ».

Pas tout partout, mais ce qu’il faut où il faut

Le but est clair : l’acce?s a? des soins spe?cialise?s de qualite? et en toute sécurité doit e?tre garanti. Pour re?pondre a? cet enjeu, il ne s’agit pas de « pouvoir be?ne?ficier en proximite? de tous les soins mais que chacun soit oriente? vers les lieux de soins adapte?s a? ses besoins et a? son e?tat de sante? ». En somme, pas tout partout mais ce qu’il faut où il faut. Dans le collimateur, la chirurgie disperse?e au sein d’un trop grand nombre d’e?tablissements, lesquels ne sont pas forcément « en capacite? de garantir la qualite? et la se?curite? des soins du fait de l’absence de professionnels forme?s en nombre suffisant ou de la faible activite? re?alise?e », justifie le ministère.

Une gouvernance me?dicale renforce?e

D’où une réorganisation nécessaire dans le cadre des Groupements hospitaliers de territoire (GHT). La mise en œuvre de ces diffe?rents lieux de soins se fera en effet au sein des GHT, dont la gouvernance me?dicale sera renforce?e.

Plus précisément, la re?vision des activite?s hospitalie?res soumises a? autorisation aura lieu en deux temps :

  • en 2020 pour les activite?s les plus structurantes sur les territoires, notamment les services d’urgence, les maternite?s, les services de re?animation, l’imagerie et la chirurgie ;
  • en 2022 pour les autres activite?s.

Avec, à chaque fois, la même règle intangible : « la re?vision se fera dans une logique de gradation des soins entre proximite?, soins spe?cialise?s, soins de recours et de re?fe?rence, organise?e a? des e?chelles territoriales ne?cessairement diffe?rentes et en s’appuyant sur des seuils d’activite? quand cela est pertinent au regard des enjeux de qualite? et de se?curite? des soins. »

Les GHT à la manœuvre 

On l’aura compris, les GHT seront les maîtres d’œuvre de cette réorganisation territoriale et du redéploiement des forces vives entre dans les services qui seront conservés. Pour cela, ils sont invités, par les tutelles, à « mettre plus encore le projet me?dical au centre de leur activite?, à simplifier leur fonctionnement et à mettre en œuvre davantage de synergies avec tous les partenaires (professionnels de ville, e?tablissements prive?s et e?tablissements me?dico-sociaux) ».

Pour cela, ils disposeront de divers outils comme la création d’un droit d’option permettant d’expérimenter de nouveaux modes de gouvernance, de mutualiser de nouvelles compétences et de simplifier la proce?dure de fusion des e?tablissements au sein des GHT. Autre piste, la signature de conventions sur les filie?res d’inte?re?t commun afin d’encourager les synergies entre les GHT et les e?tablissements prive?s et de sortir du tout concurrence.

Un statut unique de PH

La réforme prévoit la cre?ation d’un statut unique de Praticien hospitalier (PH), laquelle s’accompagnera de la suppression du concours PH. Objectifs avoués : faciliter l’entrée dans la carrie?re, diversifier les parcours professionnels (reconnaissance des valences non cliniques) et promouvoir l’exercice mixte (activite? hospitalie?re et une activite? libe?rale intra ou extra-hospitalie?re).

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